新同型降糖药物治疗2同型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ更快录用《SGLT2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用放射治疗2HG乳癌的外科有系统Guide》解读［J］. 之前国外科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学毛脉的医院

通信系统译者：李舍予，大学教授，硕士名教授导师

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近百年来，钠-相互配合转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）受基底抑制发挥作用作为两种新HG降糖口服，被多项大样本高能量密度随机对照试验证实其独立于降糖发挥作用的肠胃及心脏人身安全发挥作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际Guide颁布行政部门MAGIC事实生态该基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学毛脉的医院一同发起针对亚太地区2HG乳癌病中风者的《SGLT2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用放射治疗2HG乳癌的外科有系统Guide》（以下简称更快录用）颁布。该Guide依据BMJ更快录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准系统设计，以病中风者价值为Guide出发点，召集来自亚太地区十余个国家内分泌、大肠内、外科病理学、老年病理学等外科病理学专业人士和作法学家编制外科解决办法拟定外科意图，并与国际顶级事实合成的团队收集最佳循证病理学事实。该Guide的高度可视化的事实和录用重现作法为外科有系统之前的医中风共同完成对政府提供了有可能，而这些作法和贴近百外科的对政府方式而恰有可能对不能不外科眼科医生的2HG乳癌外科提供务实的希望。

1、更快录用对SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用用到的建议

本更快录用适应用于外科眼科医生接诊2HG乳癌病中风者时，选择确实开幕SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用的外科场景。在更快录用之前，这两种口服的为了让不再依赖于皮质醇或酸化胆红素水平，而在于弧肠胃及心脏营养不良实用性，根据病中风者5年有数引发肠胃、心脏营养不良及死亡实用性进行时预测，进一步推断施用。更快录用阐释，其所应制做经本地的资讯验证的满足外科必须的2HG乳癌实用性数据分析进行时弧实用性审计（例如不能不可概要China-PAR模HG）。而当没有适合的实用性数据分析或模HG不可用（如China-PAR模HG计算较为简单，如无作法希望很难在门诊场景引入）时，更快录用根据外科眼科医生习惯，颁布了简化引人注意版实用性分层。

无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病，且心大肠小心考量较少（不少3个）

无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病，且心大肠小心考量较多（3个以上）

已检验基础性肠胃营养不良（除此以外心肌梗死或卒之前），且无慢性心脏病〔除此以外估算大肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿磷酸酶排泄百余人≥30 mg/24 h或尿磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢性心脏病，且无肠胃营养不良

同时检验肠胃营养不良和慢性心脏病

心大肠小心考量除此以外老年人（年龄>60岁）、男性、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和阿根廷犹太裔）、肠胃或心脏营养不良家族史、打算二手烟、高血压异常、皮质醇操纵不单纯及皮质醇操纵不单纯。其之前高血压、皮质醇和皮质醇操纵不单纯可概要如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或过氧化物胆（HDL-C）6.5%为皮质醇操纵不单纯，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇操纵不单纯。

更快录用对于无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病的2HG乳癌病中风者根据确实少3个心大肠营养不良小心考量进行时划定：≤3个心大肠小心考量的分组倾向于那些具平均心大肠实用性的2HG乳癌病中风者，而>3个小心考量的分组更加倾向于那些心大肠实用性高于平均实用性，却略低于心大肠营养不良二级持续性的病中风者。

在确认老年人后，更快录用分别给出5条录用意见：

在无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病且心大肠小心考量较少的2HG乳癌病中风者之前，在选择确实加用SGLT-2肽或GLP-1受基底抑制发挥作用时，其所与病中风者合理探讨其实用性和受惠，但不常规录用SGLT-2肽或GLP-1受基底抑制发挥作用（较不强录用）。

在无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病且心大肠小心考量较多的2HG乳癌病中风者之前，其所与病中风者合理探讨实用性和受惠，录用选择用到SGLT-2肽（较不强录用），而不常规录用GLP-1受基底抑制发挥作用（较不强录用）。

在中风有肠胃或心脏基础性营养不良之一（而非同时中风肠胃营养不良或慢性心脏病）的病中风者之前，其所与病中风者合理探讨实用性和受惠，录用选择用到SGLT-2肽或GLP-1受基底抑制发挥作用之一（较不强录用）。

在同时中风有肠胃及心脏基础性营养不良的病中风者之前，常规录用SGLT-2肽（不强录用），在与病中风者合理探讨实用性和受惠后，也可录用选择用到GLP-1受基底抑制发挥作用（较不强录用）。

当病中风者须在SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用之间做出为了让时，选择到GLP-1受基底抑制发挥作用的实用性及受惠，引人注意是其给病中风者所致使的用到负担（目前不能不主要医保付范围内的GLP-1受基底抑制发挥作用多为每日1~2次皮射），更加倾向于用到SGLT-2肽，但该决定举例来说必须在与病中风者合理探讨实用性和受惠后做出（较不强录用）。

“不强录用”指称制裁（这里指称两种新HG降糖口服）所产生的实用性和受惠的关联较为清楚，明显赞成施用（或不施用），在大多数具体情况下大多数病中风者均有为了让用到（或不用到）该制裁。这时，外科眼科医生仅仅须有趣介绍施用的旨在、实用性和受惠以及肯定事项即可。仅仅当外科眼科医生推断出一些多种不同具体情况，或病中风者引人注意提议一些合理的顾虑时，有可能不采纳该录用意见。

“较不强录用”则指称制裁所产生的实用性和受惠并非十分清楚，其衡量一般而言。例如有些病中风者对终末期大肠病慢性冠状动脉的境遇平衡状态引人注意拒绝接受，而对死亡的接受程度反而更加高。同时另一些病中风者则相反。这种关联被特指病中风者的价值观或偏好。这时，必须外科眼科医生将口服的实用性和受惠信息前提地告知病中风者，使其在眼科医生的指称导下思考地做出符合自己决定。这一过程被特指医中风共同完成对政府——眼科医生在这一过程之前除了关注病中风者的对政府本身，务必要认真询问病中风者做出这一对政府的事实，确保病中风者做出的对政府合理思考，而非基于不合理信息或多种不同情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 受基底抑制发挥作用外科其所用路径

2、外科眼科医生如何进行时外科对政府 当外科眼科医生选择确实在2HG乳癌病中风者之前加用SGLT-2肽或GLP-1受基底抑制发挥作用之前的一种时——引人注意是当皮质醇操纵不佳，或病情恶化出现变化时（如新检验了心肌梗死或推断出尿磷酸酶排泄百余人增加或eGFR下滑）——外科眼科医生其所合理选择开幕这两种口服的实用性和受惠。受惠总体： （1）SGLT-2肽对病中风者所产生的受惠除此以外死亡、非受害性心肌梗死、大肠衰竭（必须冠状动脉）、因心力衰竭住院和严重高皮质醇的实用性降低，同时有可能产生近百2 kg的基底能量密度下滑。 （2）GLP-1受基底抑制发挥作用的受惠与SGLT-2肽相近百，但对心力衰竭住院的人身安全较较不强，而更加有可能增大非受害性卒之前的实用性，基底能量密度平均增大约1.5 kg，境遇能量密度也有一定提升。 实用性总体： （1）SGLT-2肽也有可能导致生殖道感染者实用性成倍增加，男性生殖道感染者通常为炎，而在异性恋为炎。 外科眼科医生其所合理审计用到该口服后引发生殖道感染者的实用性，并提前采取持续性措施。 例如保持每天不少于1次的会干净。 如果引发疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，其所马上到的医院就诊。 （2）用到SGLT-2肽的病中风者也有较大的几百余人引发乳癌酮症酸之前毒。 其所肯定SGLT-2肽相关的酮症或酮症酸之前毒，病中风者皮质醇通常无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经马上处理，一般不会致使严重损害。 但其所肯定提醒病中风者因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据具体情况选择确实须暂停SGLT-2肽的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的有可能性。 一旦引发血酮或尿酮升高，则根据具体情况采取必要的处理措施，保障病中风者基本的碳水化合常为营养。 但在选择到SGLT-2肽相关酮症或酮症酸之前毒引发实用性很低，且很少致使严重后果，因此对于大多数低实用性病中风者无须增大SGLT-2肽的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽有可能致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病中风者增加截肢的实用性，但在本更快录用相关的系统评价之前并未得到证实，目前尚不足以影响外科对政府。 （4）2HG乳癌病中风者用到GLP-1受基底抑制发挥作用的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受基底抑制发挥作用相关胃肠道不良反其所有可能通过增大进食，进而优化病中风者减重和降糖的，但外科眼科医生在消除病中风者对施用后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视影响病中风者境遇能量密度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病中风者有可能致使比乳癌本身更加大的痛苦。 （5）更快录用之前GLP-1受基底抑制发挥作用的录用位置略略低于SGLT-2肽的 一个极为重要原因是由于皮射所致的用到负担。 本更快录用在平衡实用性和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1受基底抑制发挥作用进行时的。 每周1次皮射会可显著增大2HG乳癌病中风者对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在病中风者之前存在高度异质性，实际对政府时其所在合理了解病中风者的想法后一同做出对政府。 （6）以往研究曾提议GLP-1受基底抑制发挥作用有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的实用性增加有关，但这些不良事件引发百余人很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何用到更快录用

更快录用的主页引人注意版针对外科眼科医生不仅仅提供了可视化总结作法（visual summary），还提供了应用于医中风共同完成对政府的MATCH-IT交互作法（）。外科眼科医生在想向病中风者录用SGLT-2肽或GLP-1受基底抑制发挥作用时，可以通过MATCH-IT交互作法更快查询Guide录用意见及其依据。这些作法直观行文，外科眼科医生用到时不必像阅读传统Guide一样，必须把实际的录用内容及病中风者潜在的实用性和受惠烂熟于心，而后再进行时外科有系统。这些作法引人注意适合从事非乳癌专科的外科眼科医生和除此以外内科眼科医生。

当外科眼科医生在门诊或病房接诊某一病中风者时，首先确定目标老年人界定，随后适配到对其所的录用条目。外科眼科医生可以更快阅读针对该病中风者的录用意见，如必须进行时医中风共同完成对政府可以该网站一个大的事实的资讯（evidence profiles），查看用到或用到这两种口服之一所对其所量化的实用性和受惠。随后的个基底化选择（individual consideration）之前除此以外了关键有系统其所（practice issue），指称出外科眼科医生在用到之前的实际肯定事项和用到小技巧。如希望通过该更快录用进行时医中风共同完成对政府，还可以进一步该网站主页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp网络服务进行时Guide查询。该网络服务可以查询Guide全篇，其之前的研究事实（research evidence）作法可以提供完整的事实的资讯。而对政府辅助（decision aids）作法可以希望病中风者更加快更加容易的理解其确实启施用常为所产生的实用性和受惠，增加医中风沟通效百余人，使在门诊诊间或病房床旁实现乳癌施用的医中风共同完成对政府踏入有可能。

4、如何看待酸化胆红素和皮质醇操纵 该更快录用和近百年来多项外科有系统Guide之前所引入的“基于弧实用性的对政府方式而”之前，酸化胆红素和皮质醇监测产生的希望并不有限。在该更快录用之前，皮质醇操纵不差劲仅仅作为心大肠营养不良的小心考量之一，应用于划定无基础性肠胃营养不良及慢性心脏病病中风者的弧实用性界定。那么，酸化胆红素和皮质醇操纵确实就不极为重要了呢？这个解决办法要从两总体问道。 一总体，酸化胆红素“达标”（或称达到个基底化操纵目标）作为乳癌放射治疗设计方案为了让依据的地位确实被较不强化了。酸化胆红素近百年来已踏入乳癌管理之前最稳定反其所皮质醇依然操纵的极为重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病中风者极为重要的起始站（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时才会借助替代起始站进行时外科对政府。随着大量乳癌肠胃拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用已是大量PIO的事实，且并没有推断出酸化胆红素或其他操纵指称标对其存在显著影响。因此，目前所引入的“基于弧实用性”的放射治疗意图在循证临床相对来说基于酸化胆红素的对政府更加为可靠。如果从历史记录的眼里看待乳癌的监测指称标，从过去的尿糖、空腹皮质醇到今天的酸化胆红素，其外科意义均具更进一步。这些替代起始站的价值本身是病理学研究根据其与PIO的持续性引人注意阐释的，而随着人类对病理学和病理学认识的不停加深，这些替代指称标将不停迭代，直到PIO可以直接指称导外科对政府。外科眼科医生和病中风者其所随时注意到2HG乳癌的放射治疗旨在是通过持续性并发症优化病中风者的境遇能量密度，延长病中风者寿命，皮质醇操纵本身仅仅是一种手段，而并非2HG乳癌的放射治疗旨在。 另一总体，PIO为其所运而生的外科对政府已确定可以让酸化胆红素退出历史记录舞台吗？作答显然确实定的。本更快录用之前，仅仅选择到肠胃、脑血管、心力衰竭和心脏等替代起始站，而并没有选择到乳癌的神经损害、眼底损害、乳癌相关感染者和乳癌的急性并发症。这些乳癌并发症的防控并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO其所运而生的事实，而在该更快录用之前无法基底现。选择到肠胃营养不良及慢性心脏病为乳癌最极为重要的营养不良负担来源，在根据该更快录用开幕或不开幕SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用后，仍须检查酸化胆红素和皮质醇操纵具体情况，并概要其他外科有系统Guide确实开幕其他降糖口服或胰岛素。 5、其他施用肯定事项 更快录用还介绍了其他有系统其所（practice issue）。例如，用到SGLT-2肽时可选择多饮水，以避免口干和持续性溶解。根据旧金山饮品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不其所应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病中风者。如病中风者已是大肠功能衰竭或已在接受冠状动脉则不其所继续用到SGLT-2肽。GLP-1受基底抑制发挥作用其所肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用单独用到均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇实用性的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能会有低皮质醇实用性。因此，在皮质醇达标或接近百达标的2HG乳癌病中风者之前开幕两种口服之一，则其所肯定将有潜在低皮质醇实用性口服的剂量增大20%~50%，或转化为相对低不强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用可以有效降低2HG乳癌病中风者的肠胃营养不良及慢性心脏病实用性，但也存在潜在的实用性和施用负担。外科眼科医生其所合理选择病中风者的实际具体情况及合理偏好，共同完成颁布符合病中风者的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1受基底抑制发挥作用放射治疗2HG乳癌的外科有系统Guide》BMJ更快录用为不能不外科眼科医生在外科有系统之前制做这两种口服提供概要，并可作为医中风共同完成对政府的辅助作法。

专业人士参阅

李舍予，病理学博士，浙江大学毛脉的医院内分泌代谢科大学教授，硕士名教授导师。四川学术和关键技术带头人后备提名人（第十三批），浙江大学毛脉的医院之前国循证病理学之前心循证评价与更快Guide研究室副主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华乳癌学会肥胖与乳癌学组副主任，四川持续性病理学会内分泌代谢性营养不良防控分会副主任副主任，四川病理学会心身病理学专委会副主任，四川医师Association内分泌代谢科医师分会秘书，四川医促会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委会常务副主任，四川医促会乳癌及代谢性营养不良专委会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报编委，《之前国外科病理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学报审稿人。主持学科建设、四川科技厅科研课题等多个学科建设，作为第一译者或通信系统译者在BMJ、Diabetes Care等海内外学报发表科学论文数十篇，曾作为外科主席牵头颁布国际乳癌外科有系统Guide。

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编辑 | 张小龙